Aanmeldformulier voor cliënten

Het aanmeldformulier dient u voorafgaand aan het intakegesprek in te vullen en te verzenden (middels knop onderaan deze pagina). U kunt dit formulier ook ingevuld meenemen naar het eerste gesprek. Bij het invullen van het formulier is het belangrijk dat u alle velden invult. Deze gegevens zijn nodig om u of uw kind te kunnen inschrijven. Het aanmeldformulier kunt u downloaden in PDF-format of in Word-format.

Voornaam cliënt

Achternaam cliënt

Geboortedatum

Adres

Postcode

Plaats

Telefoonnummer (06-nr.)

Uw Email

Burgerservicenummer (BSN)

Huisarts en plaats

Zorgverzekeraar

Polisnummer

Korte omschrijving van de aanmeldingsklacht

 De cliënt* gaat akkoord met aanmelding en behandeling bij Perspectief.

Een bevestiging van deze aanmelding wordt gezonden naar het opgegeven email-adres.

 

—————————————————————————————————————————————–
* Indien de cliënt een kind of een jongere betreft jonger dan 16 jaar, dan dienen de gezagdragende ouders toestemming te geven voor aanmelding en behandeling bij Perspectief. Dit is eveneens van toepassing bij gescheiden ouders die samen het gezag dragen.
—————————————————————————————————————————————–